Formulaire d'intervention pour les joueurs du 24DH Cliche Auto Ford

2019-04-18

Pour tous les joueurs qui participeront au 24DH Cliche Auto Ford, vous devez remplir le formulaire d'intervention suivant avant l'évènement pour que l'on puisse remettre le tout aux gens de Cambi.

Prénom
Nom
Adresse postale
Ville
Code postale
Date de naissance
Numéro de gilet
Numéro de dossier de la carte d'hôpital (Saint-Georges)
Numéro d'assurance maladie
Allergie
Antécédent médical